鸿慈儿童医院吴琴琴主任：肥胖儿童青少年诊疗手册（二）

　　肥胖症(obesity)是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。由于人民生活水平提高、膳食结构发生改变，小儿肥胖症呈逐步增多的趋势。下面是上海鸿慈儿童医院副主任医师吴琴琴总结的肥胖儿童和青少年诊疗手册(二)，希望对患儿有所帮助。

　　1、什么称为肥胖儿童和青少年的理想治疗?

所以儿童单纯性肥胖无并发症时不宜用减肥药。

　　应禁止饥饿疗法、半饥饿疗法或者变相饥饿疗法。儿童减肥最忌急于求成，儿童减肥应该称为体重控制，即肥胖儿童在生长发育的过程中保持身高的正常增长，体重不增加或缓慢增加，逐渐使体重与身高相适应，而不是盲目地减去体重，否则会影响儿童的生长发育。在快速减肥的过程中，不仅会减去身体中的脂肪，还不可避免地减少身体的其他成分，从而影响儿童的身体发育，例如减肥不当很容易导致孩子身高增长缓慢，所以应禁止短期快速减肥。

　　以上这些方法不仅影响了青少年身体的增长，更影响了器官、组织、肌肉、骨骼的发育。体重在短期内剧烈的变化，可以引发水电解质和内循环的失衡、代谢紊乱，这对心血管、肝肾系统的损伤极大。根据儿童生长发育的特点，他们控制体重的方式也与成人不同，其以控制饮食和适量运动为基础，培养健康的生活方式是关键。

　　由于儿童的生活方式还未固定，其很容易受外界影响，可塑性较强。这时如果能够及时纠正不良的生活方式，养成健康的生活习惯并且长期坚持和中医药联合调理治疗，那么儿童的体重就能得到有效的控制;如果单靠节食或者高强度的运动，或者参加残酷的减肥夏令营，很容易出现反弹。

　　3、肥胖的治疗方案包括那些内容?

　　A基础治疗(饮食,运动);B阶段性治疗：(中医药治疗、药物治疗、行为治疗、心理治疗、手术治疗); C永久性治疗： 良好科学的生活方式。

　　治疗方案一定是适于你的个体化的方案，方案的可行性强，且能执行下去;方案能融入你的生活，逐渐成为你需要且能维持的内容和方式;从长期讲，治疗方案应该是令人愉快的，如果你的减肥方案使你的减重水平及方法，在生理上和生活上不能被你维持，那是没有意义的。

　　4、肥胖的减肥治疗目标?

　　降低多余脂肪，增加肌肉量，提高脏器功能、心肝肾等;治疗儿童期单纯肥胖症需要采用以饮食、运动处方为基础，以中医药调理治疗，行为矫正为关键技术，健康教育贯彻始终的综合治疗方案。儿童青少年单纯肥胖症的治疗目标是培养科学、正确的生活方式，去除心血管疾病的危险因素。

　　　饮食要点：

　　①必须家长、病儿和专科医师三结合;②改善膳食结构不合理

　　限总热量和脂肪，其它营养成分应保证。饮食治疗在減肥中的地位较重，控制总热量，使摄入量少于消耗量，出現能量负平衡，动用脂肪，达到減重減脂。減少脂肪和蛋白质摄入，但需保证一定量蛋白及必需氨基酸，保证其它营养成分。

　　总热量控制供需平衡，控制在1200-1500千卡,各种营养素比例合理，碳水化合物供能占50-55%,蛋白质25-30%、脂肪15-20%，增加膳食纤维等，肉类选择瘦牛、羊肉、去皮禽肉、鱼,避免选择肥肉、禽肉皮加工肉制品、鱼子、鲍鱼、动物内脏。

　　6、饮食疗法

　　六类食物分配，每餐分配，具体食物，烹调要点，技巧，开具饮食处方及食谱，控制总热量，使摄入量少于消耗量，出現能量负平衡，动用脂肪，达到減重減脂，此为基础。減少脂肪和蛋白质摄入，但需保证一定量蛋白及必需氨基酸。

　　复杂碳水化合物:如谷物及其食品(面米)，水果。后者除含碳水化合物(热量)外，尚含纤维成分维生素矿物质及其它成分。碳需分解成单糖后才能被吸收，血糖升高慢。

　　生活中的糖:主食面米及制品。作为调味品的简单糖(用于烧菜及加入饮料等);水果及甜菜类。

　　方略:少进简单糖;适量面米;较多量水果。

　　蛋白质:蛋白质由生命的基础单位----氨基酸組成，机体生长发育代謝所必需构成的氨基酸共为20余种，多数AA可由其它非蛋白质类食物转化而来，但有8种不能，必需由食物(主要由动物蛋白)中供应。评价食物蛋白质的营养价值指标：蛋白质含量及必需AA的数量和种类，以及机体对其消化率和利用率。

　　脂肪:饱和脂肪主要来自动物脂肪。不饱和脂肪：存于蔬菜类制品;红花油，葵花油，豆油，谷物油和橄榄油、鱼中。

　　胆固醇:脂溶性，在血液胆汁中循环，某些组织如神经系统含量丰富，是合成固醇类激素的原料，胆固醇也可由其它食物经肝合成，饱和脂肪中含丰富的胆固醇，植物中基本不含。

　　生活中胆固醇:①富含此的食物：蛋黄，肉(特别是肝)，家禽，全脂奶，蟹黄;②少食饱和脂肪即就少进胆固醇.故控制动物类摄入是关键;③营养中每日摄入标准为300mg。

　　膳食纤维作用:膳食纤维是健康所必需。①降低血胆固醇浓度(影响吸收)②帮助食物在肠道内蠕动③产生饱胀感，可少进食。

　　生活中的膳食纤维:分二类，二者都要进食。①水溶性(如果胶):水果,蔬菜,豆和燕麦;②不水溶性(纤维素):全麦产品,水果蔬菜的皮; 每日量为25克.每餐最好能进二种含纤维食物,早,晚餐为最佳进纤维时间.谷物,全麦面包,麸糠,水果是最佳来源;③同时需饮较大量水(约1800ml),易于吸收水分,由少渐多,以适应。

　　我国目前饮食状况:

　　2003年与1992年比较:油脂量每日由37G升到44G，谷类由55-65%下降到47%，不足;奶类与蛋白质不足;总热量上升约15%。

　　不同年龄热量供给如下:

　　5岁以下：2510.4—3347.2kJ(600—800kcal)/d;5—10岁：3347.2—4184kJ(800—1000kcal)/d;10—15岁：4184—5026.8kJ(1000—1200kcal)/d。减肥期开始减少总热卡的1/5-1/4。

　　具体措施：

　　蛋类奶类：选择鸡蛋、鸭蛋、蛋清、牛奶、酸奶.

　　食用油：选择花生油、菜子油、豆油、香油、葵花子油;避免选择猪油、牛羊油、鸡鸭油、黄油、油饼、油条、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕.

　　新鲜蔬菜：选择深绿叶菜、红黄色蔬菜、各种水果;避免选择加工果汁、加糖果味饮料、豆瓣酱、咸菜.

　　各种营养素比例合理，碳水化合物供能占50-55%;蛋白质25%、脂肪15%，增加膳食纤维等，肉类选择瘦牛、羊肉、去皮禽肉、鱼，避免选择肥肉、禽肉皮加工肉制品、鱼子、鲍鱼、动物内脏，減少脂肪和蛋白质摄入,但需保证一定量蛋白及必需氨基酸，保证其它营养成分。

　　美国总统女儿减肥食谱：低脂牛奶,不允许吃汉堡,减少三餐的饭量,饮用水代替饮料,早餐吃葡萄和苹果片,晚餐吃各种颜色蔬菜。

　　7、运动治疗

　　运动治疗的原则：运动时间，强度，种类，选择低强度持久(>30分)。运动尤其是阻力运动可增加和维持肌肉量，肌肉量決定一个人的能量消耗量;肌肉量增，能为更多的耗能提供基础。

　　所以说运动必须在控制饮食的基础上。

　　肥胖儿童具体运动项目及时间：

　　英国半岛医学院研究人员向欧洲议会提交一份肥胖报告，资料来自三所学校，年龄7-11岁，共206例学生，每位学生背上运动记录仪，记录运动时间和强度，时间共四周。第一所学校每周运动9.2小时，第二、三所学校每周运动分别为1.7小时和2.4小时。

　　结果： 1、经常短时间剧烈运动的孩子和经常参加温和锻炼在健康指数无差异;2、要燃烧热量不需要高强度运动，每天持续的低强度活动就能减肥;3、饮食的控制比运动量的多少更重要。

　　8、中医药治疗

　　　b.中医辩证施治(农本方)

　　肥胖症 (肝胆湿热):丹参12g 黄芪12g 泽泻 20g 川芎 6g 肉苁蓉 9g 三七10g 山楂 20g 防己 12g 炒白术 10g 炒莱菔子 6g

　　肥胖症(气虚痰浊):太子参 10g 黄芪 10g 丹参 10g 泽泻 10g 茯苓 10g

　　郁金 10g 川贝母 5g 陈皮 10g 山药 10g 三七 10g 山楂 20g 防己10g 甘草5g

　　肥胖症(肝气郁结):柴胡10g 炒枳实 10g 泽泻 10g 丹参10g 川芎 10g 首乌藤 10g

　　女贞子 10g 海藻 10g 三七 6g 山楂 20g 决明子10g 败酱草10g 荷叶10g 炒莱菔子 10g 醋龟板 10g

　　c.中医辩证施治(农本方的定向透药治疗)

　　方法：根据肥胖症不同病症：应用(肝胆湿热)、肥胖症(气虚痰浊)、肥胖症(肝气郁结)等方剂的中药通过电极导入特定部位

　　中医定向透药治疗原理：局部的刺激作用;利用具有一定刺激作用的因子，可使局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织营养，从而起到行气活血的作用。

　　药物的直接渗透：通过药物外用的方法，能直接透过皮肤接近病灶，增加局部药物的强度，促进吸收。

　　经络的调节：在体表给药通过经络血脉或信息传递，通过不同的药物之性味作用，由经脉入脏腑，输布全身，直达病所，协调阴阳等作用而达到造福调和全身性疾病的目的。

　　皮肤的吸收作用：皮肤是人体最大的外围屏障，面积大，毛孔多，除了有抗御外邪以外，尚有排泄和吸收新陈代谢。

　　d.西医药治疗:(二甲双胍,肠道微生态治疗，瘦素)

　　西医药治疗指征：①存在其它致病因素：如糖耐量异常、高脂血症、脂肪肝、高胰岛素血症、高血压;②肥胖并发症、阻塞性睡眠呼吸暂停、反流性食管炎、骨关节炎;③饮食控制运动治疗无效，体重仍增加伴食欲亢进。

　　9、如何进行行为治疗?

　　生活模式改变，矫正引起肥胖的不良生活行为，自我监督，每天饮食情况、日常活动,控制过度饮食，不吃零食，减慢用餐速度，多吃含粗纤维食品,限制看电视时间，早起进行户外活动;行为疗法(行为矫正)的理论基础是社会学习理论。

　　孩子最初是在家庭中学习进食、运动和生活行为，社会和人际间的影响可改变孩子的行为，综合性的认知过程是行为改变的基础和媒介。行为矫正包括自我监督、增强刺激、刺激控制和榜样作用，自我监督包括记录饮食行为、进食量和体力活动等方面的情况，自我监督可加强患者对不良行为的警觉，是行为矫正过程中非常重要的环节。

　　　行为改变是控制肥胖的前提，有良好的饮食行为和健康的生活方式为基础，肥胖儿童的体重终将恢复。

　　10、心理治疗的必要性：

　　由于孤僻、自卑，影响了身心健康成长;肥胖儿童不但动作笨拙，长大后易得心脏病、糖尿病等，对心理的负面影响也非常大，主要表现在以下几方面：

　　　②肥胖影响智商发育。肥胖儿氨基酸代谢失衡，使大量氨基酸堆积在脑细胞中，影响脑细胞活动，致使智力落后于同龄人。

　　③肥胖儿精力不足。肥胖儿童体内脂肪过多，耗氧量比正常人高出30%—40%，体内氧气“入不敷出”，具体表现无精打采，容易疲劳，嗜睡，精神不易集中等毛病。

　　④肥胖儿多性格孤僻。很多肥胖学生由于动作不灵活，参加集体活动少，致使性格上孤僻，表现经常性的喜怒无常、过分的自卑、缺乏自信，同时也更不愿意融入社会，对参加集体活动或与别人沟通有较强的抵触心理，而且任何负面经历都极有可能为其今后的成长带来长期甚至是永久的伤害。

　　⑤由于减少了与同学的正常接触，肥胖儿童出现抑郁和自卑等情绪变化，致使被动、退缩等个性形成;人际关系也变得敏感，形成了内向、多疑的性格，出现分裂性行为。

　　11、如何进行心理治疗

　　心理治疗方法对于儿童来说，有时比饮食和药物治疗更见效。因为儿童的心理正处于调整适应阶段，通过有效的心理调整,完全可以改变儿童的不良饮食和生活习惯。我院的专业的心理治疗医生,采用个体化的心理治疗方法,使得患儿克服了任性,懒惰和心理障碍,解除了焦虑和郁结,同时指导家人和老师采用鼓励、暗示、团队交流等方法，让他们克服自卑、自闭心理，亲人的肯定、鼓励、赞赏、激励会给孩子带来安全感和成就感。

　　①进行肥胖病知识的教育，通过举办儿童讲座，联谊会等形式，请有关专家讲解肥胖病的知识，提高儿童对肥胖病产生后果的认识，使儿童能够自觉自愿地接受减肥治疗。

　　②教会孩子科学的饮食习惯，告诉孩子不要过快地进食，实行定点定时进餐，减少零食。鼓励孩子多参加运动，教育孩子不要进食后就睡觉，不要在看电视时进餐，进食后要适当活动。

　　③鼓励孩子克服自卑心理，有时由于身体肥胖经常受到同伴的讥讽，此时应鼓励孩子面对现实，积极主动地参与减肥。一旦有效就应鼓励他们坚持下去。

　　12、如何进行永久性治疗

　　保持良好科学的生活方式。肥胖是一种行为方式性疾病，其最终的治愈是从本质上改变并矫正以下两大不良的生活习惯和方式，并养成及巩固科学的生活方式:

　　一是从饮食习惯来看,高热量、高脂肪的西式速食逐渐成为儿童生活中的重要组成部分,在城市儿童中,尤其在一些省会城市,近三成的学龄儿童几乎每周都会吃一次西式快餐。此外,孩子对食物的自主权增加也是导致他们营养不均衡的原因之一。为了帮助孩子养成健康的饮食习惯，家长也要以身作则。在饮食方面，家长也要保持良好的饮食习惯，对孩子进行潜移默化的影响

　　二是缺少运动是孩子们肥胖的另一重要原因。据统计,7岁-12岁的小孩每天平均花两小时看电视、半小时用电脑、40分钟看漫画,到了假日,看电视的时间更长达3小时50分钟,都很少有户外活动或体能运动行为。所以必须增加户外运动和户外活动，长期保持良好的生活习惯。