鸿慈医院吴琴琴主任：肥胖儿童青少年诊疗手册（一）

　　肥胖症(obesity)是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。由于人民生活水平提高、膳食结构发生改变，小儿肥胖症呈逐步增多的趋势。下面是上海鸿慈儿童医院副主任医师吴琴琴总结的肥胖儿童和青少年诊疗手册，希望对患儿有所帮助。

　　1、我国肥胖儿童青少年发病率如何?

　　肥胖目前在全世界呈流行趋势。肥胖既是一个独立的疾病 , 又是 2型糖尿病、心血管病、高血压、中风和多种癌症的危险因素，被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一;我国目前体重超重者已达22.4%肥胖儿童青少年发病率8.1-10%，并正以每年0.85%的速度递增,上海儿童青少年该病的发生率已超过了10%，肥胖是21世纪严重的健康问题和社会问题，为目前公认的严重危害小儿健康的问题之一，是当今发达国家和经济发达地区一种重要的疾病，已经占儿科内分泌疾病中首位.肥胖的流行将会给个人和社会造成严重的社会和经济后果。

　　2、 肥胖儿童青少年门诊诊治流程如何?

　　3、如何填写肥胖症病历?

　　4、如何评估肥胖程度?

　　根据以上检查结果：A、单纯性肥胖程度分成3级;B、症状性肥胖(下丘脑性 甲狀腺性 柯兴 性腺功能低下等等;C、分型：中枢性 周围性、肥大型 增殖型 复合型 低消耗 正常消耗型 进展性 稳定性

　　5、如何评估是否存在危险因素?

　　高度增加的疾病:2型糖尿病,胆囊疾病,血脂异常,代谢综合征,呼吸困难,睡眠呼吸紊乱严重的睡眠呼吸暂停.

　　中度增加的疾病:冠心病,高血压,骨关节炎,高尿酸血症和痛风.

　　轻度增加的疾病:癌症(子宫内膜癌,大肠癌以及绝经后乳腺癌),性激素分泌异常,多发性卵巢囊肿综合症,不育,腰背痛,增加麻醉危险,胎儿异常等。

　　6、引起肥胖的原因是什么?

　　　遗传因素:有肥胖家族史:父母体重正常 其子女肥胖发生率﹤10%,单亲肥胖其子女肥胖发生率40%~50%, 双亲肥胖其子女肥胖发生率80%;

　　肥胖相关基因和生物因子：发现近200个肥胖相关基因;已发现至少有24种以肥胖为主要表现的遗传性疾病,主要作用于下丘脑的生物因子ob基因和瘦素影响基因的表达;

　　生长因素：脂肪细胞的数量或体积增加或体积和数量都增加，导致身体贮存的脂肪量增多。肥胖人，特别是在儿童时已经开始肥胖的人，脂肪细胞的数量可能比正常体重的人多4倍，由于细胞数量无法减少，减轻重量只能减少每个细胞的脂肪含量;

　　非传递的环境因素:出生体重,人工喂养,母亲孕期吸烟,家庭生活习惯和环境因素,来自相同环境的非遗传性家庭传递因素(文化因素)环境:社会经济地位低下所生的子女,单亲家庭;

　　与食物关系:人工喂养, 高脂饮食,进食无规律;

　　与体力活动关系:活动少, 看电视时间过长, 睡眠时间短。

　　(二)引起肥胖病理性危险因素?

　　1、综合征 Laurence-moon-biedl. ,Down’s, Prader-willi;

　　2、肥胖相关基因突变;

　　3、脑部病变：外伤肿瘤 炎症后 头颅放疗后;

　　4、内分泌异常： GH缺乏症 甲减 Cushing综合征，高胰岛素血症;

　　5、活动减少或障碍：脊柱裂、脑瘫;

　　6、骨骼生长障碍：软骨发育不良;

　　7、药物 ：胰岛素类固醇激素 抗甲状腺药物丙戊酸钠。

　　7、肥胖症定义是什么?

　　肥胖的严格定义是人体能量代谢的失衡，营养物质摄入与每天代谢所需物质间平衡失调，即能量摄入超过消耗，能量以脂肪形式在体内堆积，全身脂肪组织异常增加，导致身体脂肪含量过多，脂肪组织含量超过标准15% ，为特征的慢性疾病。

　　　体重指数(BMI)

　　1998年 WHO公布成人标准 BMI 18.5-24.25.0-29.9为超重，≥30为肥胖

　　2000年西太平洋地区肥胖病工作组提出亚洲成人标准：BMI<18.5为低体重，18.5-22.9为正常，>23为超重，23-24.9危险性增加，25.0-29.9为Ⅰ度肥胖，>30为Ⅱ度肥胖。

　　BMI与总体脂肪量：男性体脂%=1.28(kg/m2)-10.13;女性体脂%=1.48 (kg/m2)-7

　　腰围-臀围比值(W/H) W/H比值增大为中心性肥胖或腹部脂肪增多，W/H比值男性>0.9、女性>0.8为中心性肥胖。

　　8、肥胖临床表现?

　　②食欲极佳：小儿食欲极佳，食欲旺盛、食量大大超过一般小儿，且喜食淀粉类甜食和高脂肪食物，不喜欢吃蔬菜等清淡食物。

　　③体重/体脂超过参照人群值的界值点：体重超过同性别同身高正常儿均值20%以上或体重超过同身高健康儿平均体重的2个标准差(M+2SD);或体重指数大于28者。

　　④性发育：女孩性发育一般较早或正常。男孩由于大腿会阴部脂肪过多阴茎可掩藏在脂肪组织中，而显得很小，实际上属正常范围。部分肥胖儿童伴有颈部、腋下、肘后出现棕褐色色素沉着，皮肤增厚，毛囊角化过度，绒膜样疣状增生的黑棘皮病病变。

　　⑤有氧能力损伤：肥胖症小儿临床上常无其他不适但明显肥胖有氧能力损伤健康搜索，最大耐受时间、最大氧消耗明显减低;最大心率、每分通气量、二氧化碳产量、做功量明显增高;无氧阈各项指标均低，呈现“无氧阈左移"现象肥胖儿活动时心跳、气短、易累的外部表现和不爱参加体力活动的行为习惯。部分肥胖症可并发高血压，极度肥胖儿可由于胸廓及膈肌活动限制，使得呼吸浅快，肺泡换气量减低，形成低氧血症，出现发绀可并发血红细胞增多、心脏扩大及充血性心力衰竭，即所谓肺通气不良综合征(pickwickian综合征)可危及生命。

　　⑥心理上的压抑和损伤：个性、气质性格、潜能发育以及日后的能力发育、人际交往都有消极的影响。对自己体型的压抑，自我评价差。人际交流时受到歧视。沉重的精神压力和心理冲突丧失自信心，青春期苦恼于肥胖的体型变得孤僻。

　　9、儿童单纯性肥胖症特点是什么?

　　儿童单纯性肥胖症:除体型呈均匀性肥胖，体重增加外还包括多系统的损害，常见代谢综合症等。

　　10、儿童代谢综合征是什么?(Metabolic Syndrome MS)

　　MS是一组遗传与环境因素共同作用下形成以高血糖，肥胖，血脂异常及高血压等临床综合征。MS又称富裕综合征，X综合征，死亡四重奏，胰岛素抵抗等。

　　不同地区正常、超重、肥胖儿童青少年MS发生率

　　浦东新区川沙地区 432名7~15岁超重肥胖儿童青少年MS调查结果(2006~2008)

　　根据cook和2007年国际糖尿病联盟(IDF)儿童代谢综合征的诊断标准，符合MS共134例，占31%，134例MS病例中：

　　高血压 ≧130/85 占84.3%

　　空腹血糖 ≧5.6mmol/L 占31.3%

　　高TG血症 ≧1.7mmol/L 占85.8%

　　低HDL-C血症 男性﹤1.03mmol/L，占23.1%;女性﹤1.29mmol/L

　　肥胖者发生疾病的危险度-不同疾病的危险度(WHO1998)：

　　高度增加的疾病:2型糖尿病,胆囊疾病,血脂异常,代谢综合征,呼吸困难,睡眠呼吸暂停;中度增加的疾病:冠心病,高血压,骨关节炎,高尿酸血症和痛风;轻度增加的疾病:癌症(子宫内膜癌,大肠癌以及绝经后乳腺癌),性激素分泌异常,多发性卵巢囊肿综合症,不育,腰背痛,增加麻醉危险,胎儿异常。

　　11、如何筛查肥胖最常见并发症?

　　上海市浦东地区儿童青少年超重肥胖人群中MS检出率接近欧美发达国家。

　　美国1999~2000年对12~19岁超重和肥胖人群MS检出率分别为7.4%和44%，西班牙调查103名肥胖儿童MS检出率为29.9%。流行病学资料证实儿童肥胖与MS发生密切相关，MS患病率随肥胖严重度上升，BMI≧30Kg/m2，MS检出率达51.6%。MS是发生心血管疾病，2型糖尿病，动脉硬化，高危因素。腰围/身高比值(WHtR)﹥0.5，可能作为向心性肥胖的零界值。

　　14、各个生长发育期儿童肥胖症的预防?

　　小儿肥胖一旦成立就将形成恶性循环, 心理上丧失了积极性， 肥胖程度越高治疗越困难,因此预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务;应从小儿开始预防。

　　肥胖症一级预防的重点放到儿童期因为不同于成人的是，处在生长发育期儿童的肥胖其脂肪细胞也快速生长会导致脂肪细胞的成倍增加给今后的治疗带来难度作为保护社会生产力的战略措施，预防小儿肥胖必须在早期阶段高度重视，早发现、早预防、早治疗、早控制、通过改变不良的生活行为方式，加强运动、饮食控制和调整。

　　婴儿期如何预防?大量证据表明生命早期和婴儿期的营养对终身的健康有极大的影响：

　　1、宫内发育迟缓，低出生体重与成人期超重、肥胖、心血管疾病、2型糖尿病、抑郁症密切相关，而且可遗传子代;

　　2、出生体重与成人后超重或肥胖存在U型关系，即出生体重低, 或过高都易导致成年肥胖和糖尿病;

　　3、母乳喂养是预防未来肥胖和糖尿病的保护因素采取母乳喂养，因为人类的乳汁是预防青少年和儿童肥胖非常有力的工具。如果是全母乳喂养的婴儿，发生肥胖的情况不用太担心，因为往往在其一周岁时体重会出现下降。现在研究表明，胎儿期母亲的饮食习惯会影响到孩子以后的终生习惯，如果母亲怀孕期的体重超重或肥胖，其孩子进入青少年期发展成肥胖的机率也更高。

　　4、预防心血管、代谢等慢性病，必须从怀孕早期开始采取适宜营养，减轻孕期压力，可取得良好的效果.约有70%～80%的儿童期肥胖、青春期肥胖会发展为成年肥胖。因此,儿童减肥应从幼儿期开始。

　　幼儿期如何预防?

　　适度喂养，生后3个月内避免喂固体食物，6-8个月对肥胖儿不过量喂养。饮食调整不仅指对摄入热量进行严格计算和控制，有选择地进食或避免进食某些食物。还包括对进食行为，食物烹调方式进行调整。幼儿也不要关在室内，有条件就到户外活动。

　所谓某些滋补药都不同程度地含有激素成分或类激素样物质，一般的健康儿童不可乱用。

　　不少家长都以为小孩胖点没事，到了十二三岁长个子或生长发育快时，自然会瘦下来。儿童和青少年肥胖是一个比较严重的问题，因为现在肥胖将来会有更大的痛苦，带来新的问题。成年人往往肥胖，体内脂肪代谢发生紊乱，可引起心脑血管等一系列疾病。日本学者认为：成年人单纯性肥胖又与乳儿期肥胖有关。预防成年人肥胖要从乳儿期就加以注意。一般情况下，人体脂肪细胞从乳儿期开始逐渐增加，到了成人期细胞数再不增加，但脂肪数不断堆积，就能形成肥胖。

　　如果说一个两岁儿童有50%的可能性发展成为青少年肥胖，在其10岁时这种可能性会增长到70%，而到16岁时则增长到80%。肥胖往往会在腰部或腹部形成脂肪堆积，这时身体会认为它是一种异物的侵入，与针对疾病的反映一样，出现很多内分泌的变化，例如胰岛素的分泌，身体往往进入恶性循环。这时胖人会吃的更多，但是满足感却不那么强烈，这时肥胖会扰乱其整个内分泌，导致各种并发症的出现。所以要尽早对他们的健康和体重进行关注及控制。

　　现在大家已经看到，很多疾病呈现年轻化的趋势，肥胖的儿童和青少年更有可能患上高血压、糖尿病、脂肪肝、睡眠障碍及皮肤、骨骼关节等疾病。此外，肥胖还面临很多心理、社交上的问题，他们的自尊心比较低，这个不良影响可能会终生持续。控制儿童肥胖最佳的时期是在幼儿园、上小学之前。所以，家长要以身作则，崇尚健康的生活方式，平常吃很多水果和蔬菜的话，孩子自然而然会模仿并终生坚持下去。

　　青春期如何预防?

　　特别对女孩是一个危险期，体重增加本是正常生理现象但容易出现心理行为的偏差，加强健康教育和体育锻炼、心理疏导、减少性刺激、禁忌盲目减肥。一旦小儿出现肥胖,就应及早进行综合治疗,尽早使其得以控制而不是片面追求节食减肥。减肥从自己做起;将减重当作一项重要的精神需要,改变自己的摄食和活动方式;获得家庭和学校的支持，循序渐进。